Condena a prepaga de Sancor Seguros por desafiliar intempestivamente a un joven tucumano con cáncer cerebral

La sentencia fue dictada por el juez Santiago José Peral, titular del Juzgado Civil y Comercial Común de la X Nominación del Centro Judicial Capital. El magistrado consideró que la baja del afiliado careció de causa legítima y constituyó un incumplimiento contractual grave, además de una infracción al deber de trato digno y al principio de buena fe.

La identificación de la compañía como Prevención Salud S.A., perteneciente al Grupo Sancor Seguros, fue publicada por Tendencia de Noticias. El comunicado del Poder Judicial de Tucumán sobre el fallo no difundió el nombre de la prepaga y se refirió a ella como “la demandada”.

El diagnóstico y el tratamiento urgente

El caso comenzó en marzo de 2023, cuando el joven consultó en un centro médico por fuertes dolores de cabeza. Los estudios detectaron una hidrocefalia aguda provocada por un tumor cerebral y los profesionales dispusieron dos intervenciones quirúrgicas.

La primera operación se realizó el 10 de marzo. Una semana después, el equipo médico intentó extirpar el tumor, pero no pudo retirarlo por completo debido a los riesgos de la intervención. Los estudios posteriores determinaron que se trataba de un germinoma de la región pineal.

Para tratar el tumor restante, los médicos indicaron 26 sesiones de radioterapia modulada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La prepaga había autorizado inicialmente las intervenciones y otras prestaciones vinculadas con la atención del paciente.

La afiliación había sido contratada en octubre de 2020, durante la pandemia, mediante un intercambio de mensajes por WhatsApp. Según el expediente, la gestión consistió en el envío de los datos personales del joven y la aceptación de condiciones generales que, de acuerdo con lo acreditado en el proceso, no fueron explicadas de manera clara.

La baja llegó cuando la familia ya estaba en Buenos Aires

Cuando el joven y sus familiares llegaron a Buenos Aires para comenzar la radioterapia, advirtieron que había problemas para obtener la autorización de las sesiones. Después de realizar varios reclamos ante representantes de la empresa, recibieron la confirmación de que el paciente ya no figuraba como afiliado activo.

La compañía justificó la rescisión del contrato en una supuesta omisión de antecedentes médicos al momento de la afiliación. En particular, sostuvo que el joven no había informado que había sido operado durante su infancia por una patología neurológica.

Durante el juicio se acreditó que aquella enfermedad había sido tratada quirúrgicamente cuando el paciente tenía ocho años y que había recibido el alta médica. Las pruebas también descartaron una relación entre ese antecedente y el tumor diagnosticado más de dos décadas después.

La empresa comunicó la baja mediante una carta documento enviada al domicilio del afiliado en Tucumán, aunque sabía que él se encontraba en Buenos Aires para recibir atención especializada. El padre del joven relató que, ante la interrupción de la cobertura y la urgencia del tratamiento, la familia recurrió a sus ahorros y a la ayuda económica de parientes para afrontar los gastos médicos y de estadía.

Qué resolvió la Justicia

El juez Peral concluyó que Prevención Salud no logró demostrar que se cumplieran los requisitos legales para rescindir unilateralmente el contrato. También sostuvo que la empresa no había acreditado de manera suficiente que el afiliado hubiera ocultado información médica de forma intencional ni que el antecedente invocado justificara dejarlo sin cobertura.

El fallo consideró especialmente grave que la desafiliación se produjera cuando el paciente necesitaba iniciar un tratamiento oncológico urgente. La decisión, señaló el magistrado, afectó el derecho a la salud y expuso al joven y a su familia a una situación de angustia e incertidumbre.

La sentencia ordenó a la prepaga reintegrar los gastos que el paciente y sus familiares lograran acreditar y pagar una indemnización por daño moral. La copia del fallo consultada por Tendencia de Noticias no detalla el monto fijado para este último concepto.

Además, el juez dispuso una multa civil por daño punitivo equivalente a diez canastas básicas totales para un hogar tipo 3, de acuerdo con el valor que publica el INDEC. La nota de Tendencia de Noticias estimó ese concepto en unos $16,9 millones tomando como referencia el último dato disponible al momento de su publicación. El monto definitivo deberá calcularse al liquidar la sentencia.

Las sumas deberán abonarse dentro de los diez días posteriores a que el pronunciamiento quede firme, con los intereses correspondientes. El magistrado también impuso las costas del proceso a la empresa, a la que consideró vencida.

La sanción por daño punitivo busca desalentar prácticas de este tipo. En sus fundamentos, el juez advirtió que una compañía no debe considerar más conveniente pagar indemnizaciones en casos individuales que prevenir incumplimientos que puedan afectar a otros usuarios.

El antecedente en la Justicia Federal

La desafiliación ya había sido discutida en la Justicia Federal. En octubre de 2023, el Juzgado Federal N.º 2 de Tucumán hizo lugar a un amparo presentado por el paciente y ordenó su reincorporación a la prepaga.

La resolución dispuso que se mantuviera la afiliación en las condiciones originales y que se garantizara el 100% de las prestaciones necesarias para tratar la enfermedad, sin períodos de carencia, exclusiones por enfermedades preexistentes ni cuotas diferenciales.

El proceso posterior, resuelto por el juez Peral, se centró en la responsabilidad de la empresa por la desafiliación y en los daños ocasionados durante el período en que el joven permaneció sin cobertura.

El magistrado reconoció el derecho al reintegro de los gastos acreditados, a una reparación por daño moral y a la multa civil. En cambio, rechazó los reclamos independientes por privación de uso y daño psicológico: consideró que el primero ya estaba comprendido en los gastos reconocidos y que no se probó un perjuicio psicológico patrimonial autónomo.

La resolución se apoyó en las normas de protección al consumidor y en las obligaciones de información, trato digno y buena fe que rigen la prestación de servicios de salud. /Contexto